栃木県医師連盟委員会

日　時	令和6年3月9日（土）午後7時
場　所	ホテル東日本宇都宮「大和」
出席者	（執行部） 稲野委員長 長島・浅井両副委員長 依田常任幹事 松本・大久保・石田・稲葉・柳川・吉益・阿久津・塚原・高野各幹事 福田会計責任者、竹村会計責任者代行 佐藤会計監督者 （委　員） 宇都宮＝飯村・天谷 上都賀＝高橋 小　山＝佐山・星野 佐　野＝綿引・小倉 塩　谷＝佐藤 那　須＝斎藤 芳　賀＝柴

令和６年３月９日（土）午後７時から、栃木県医師連盟委員会が、ホテル東日本宇都宮に於いて開催された。

冒頭、稲野委員長の挨拶に続き、日本医師連盟長島公之常任執行委員から挨拶があり、この中で令和６年度診療報酬改定と医政活動の重要性について説明があった。（別記参照）

その後、議長選出を行い、協議事項として令和５年栃木県医師連盟収入支出決算について及び参議院議員選挙（比例区）の対応についてそれぞれ担当役員から提案説明があり、承認された。

なお、委員会の概要は次のとおりである。

＜議長選出＞

支部持ち回りにより、塩谷郡市支部の佐藤委員を選出した。

＜報告事項＞

（１）令和５年諸会合開催及び出席報告について

　標記について、長島(徹)副委員長から報告があった。

＜協議事項＞

（１）令和５年栃木県医師連盟収入支出決算について

　標記について、福田会計責任者が説明した後、佐藤会計監督者から監査結果報告がなされ、承認された。

（２）参議院議員選挙（比例区）の対応について

　標記について、日本医師連盟の組織内候補として、現職の羽生田たかし先生の後任に、かまやちさとし氏が決定された旨、長島(徹)副委員長から報告されるとともに、本連盟としても、同氏を推薦したいと提案され、承認された。

　また、委員会終了後には、出席された委員の先生方と意見交換を行った。

[別記]
＜稲野委員長挨拶要旨＞

大変お忙しいところ医師連盟委員会にご出席いただき大変ありがとうございます。

本日は報告事項と、協議事項が２件あります。その中でも、協議事項の２番目が参議院議員選挙（比例区）の対応ということでございます。

皆さん、ご承知のこととは思いますが、日本医師連盟におきましては、１月３０日の執行委員会におきまして、日本医師会常任理事であります、釜萢敏先生を組織内候補として推薦するということで決定をしております。

これにつきましては、補足説明がございます。昨年末に医師連盟幹事・支部長合同会議を臨時で開きまして、日本医師会としての組織内候補について議論を致しました。ただ、その時は２名の立候補者でありました。それが、岡山県医師連盟の小林孝一郎先生と東京都医師政治連盟の安藤高夫先生です。その会議におきましては、安藤高夫先生を推薦しようということで決まりました。しかし、その後、年末年始にかけて動きがありました。我々が推薦した安藤先生が、様々な事情で立候補を取り下げるということになってしまいました。我々が推す方がいなくなってしまったのですが、ちょうど時を同じくして、日本医師会常任理事の釜萢先生が立候補の意思を示されたということで、群馬県医師連盟から釜萢先生をぜひ推薦してくれないかと内々に説明を受けましたので、取り急ぎ釜萢先生を推薦することとさせていただきまして、全理事、郡市・大学医師会長合同会議でその旨を説明させていただいたところであります。今日は正式に、皆様にもう一度お諮りするという形になります。幹事会でもそのような形で決定となりましたので、ぜひ皆さんにお汲み取り頂きまして、よろしく対応をお願いしたいと思います。実は、釜萢先生、今日お見えになっております。これからこの席でお話をいただいて、なおかつその後の懇親会にも参加していただきます。できるだけ皆さんに懇親会まで残っていただきまして、釜萢先生ともお話をしていただいて、あるいは、名刺を交換していただいて、釜萢先生の人となりに触れていただきたいと思います。大変素晴らしい実直な先生でありますので、そういった時間を作っていただきますようお願い申し上げまして、私からの冒頭の挨拶といたします。どうぞよろしくお願いいたします。

＜長島公之日本医師連盟常任執行委員挨拶要旨＞

令和６年度診療報酬改定について、２月14日に答申が出ましたけれども、その中で様々な賃上げの部分があった一方、かなり引き下げられた部分もありました。どうしてそのようなことになったのかをお話しさせていただいて、そういうことがあるので、医政活動が非常に重要であるという、担当者としての実感を含めて、ご報告させていただきます。

まず本日の資料「令和６年度診療報酬改定と医政活動」をご覧ください。

中医協というところで診療報酬を検討していますが、以前はかなり力がございました。中医協で診療報酬改定率そのものを議論し、その決定にも関わっておりました。また、日本医師会が診療側委員として５名の代表を送ることができていました。それがあるとき、ガラリと変わりました。平成16年に、中医協をめぐる贈収賄事件が発覚し、逮捕者が出たわけです。これは歯科の関係の方で、できるだけ要件を緩和してほしいということで、贈収賄が起きたということです。それを踏まえて中医協のあり方が大きく見直されました。その結果、診療報酬の改定率は、中医協では一切決めず、内閣が予算編成過程を通じて決めるということ、これが明確化されました。また、以前は日本医師会から５名もの委員を出していましたが、これが３名になりました。残る２名は病院団体の代表ということになり、中医協の役割が全く変わってしまいました。まだ中医協で改定率を決めているとお思いの先生もいらっしゃるかと思いますが、全くそんなことではなくなってしまったということです。

現在の委員ですが、一号側（支払側）は、「診療報酬を下げろ。厳しくしろ。」と主張するところで、ここが７名。二号側（診療側）は、日本医師会から３名で、私が主戦投手として、ほとんどの発言をしております。公益委員とは、両者の間で大きな意見の差があった場合の調停や、最終的な裁定をするところです。

現在の診療報酬改定の流れをまとめました。内閣が、12月頃に予算編成過程を通じて改定率を決めます。その改定率の中で、中医協が個別の項目に関する点数や算定要件を議論しています。中医協で決めているのは、個別の点数と算定要件だけです。改定率は中医協で決めておりません。ここをまず、ご理解頂ければと思います。

具体的にどのようにしているかというと、大体４月から８月が第１シーズンということで全般的な話をして、９月から１月にかけて個別の議論をしています。最終的に１月末から２月の初めにかけて、いわゆる“短冊”という個別改定項目に関する最終的な議論をします。そのときは、点数は入っていない状態で議論し、今回で言えば、２月14日に答申が出たという流れです。

では、ここで何が、改定率に一番に影響したかというと、６月16日に、内閣の「骨太の方針」が出ました。ここでまずは大まかな方針が決まりますが、このときに日本医師会としても、診療報酬の大幅な引き上げに向け、しっかりと活動しました。そこで、物価高騰や賃金上昇の影響を考慮するということが盛り込まれました。一方、財務省は、引き下げることに必死ですので、患者負担への影響を考慮しようということを盛り込みました。どちらにもなり得ると思われたのが経営の状況。この３つのファクターがありました。次に、11月20日。財務省の中に財政審というところがあって、そこが秋の建議で予算編成に関する建議を出します。ここで何を見たかというと、先ほど言った要素の１つが経営状況ですけれども、財務省はこれまで行っていなかった特別な調査を行いました。自治体に対して、医療法人が提出している経営状況の内容を集めて、診療所が極めて良好な経営状況だというデータを出してきました。だから、診療報酬を引き下げろという根拠に使ったわけです。どんな風に下げろと言ったかと言うと、診療報酬本体をマイナス改定にする。特に診療所を狙い撃ちにしました。診療所の報酬単価を、初・再診料を中心に５．５％引き下げる。これが概ね医療費ベースで4,800億円。改定率にするとマイナス１％。診療所を狙い撃ちにして、そこを下げることで改定率をマイナス１％にしなさい。あるいは、賃上げに使う部分は、医療法人の内部にたくさん剰余金があるのだから、それを使いなさいと言ってきました。これに対抗するため、医政活動を一生懸命やることで、12月20日の内閣が決めた改定率のところへ影響させました。具体的には、各都道府県医師会の先生方にお願いして、地元選出の政権与党、自民党国会議員に対して、診療報酬改定をしっかりとプラスにするようお願いしてもらいました。それがどのようなところで効果を発揮したかというと、自民党の政調全体会議の中でしっかり評価いただきました。例えば、文章として、「公定価格の見直し」という文言が当初入っていました。見直しとは、下げるということです。これを削除していただきました。それから、「高齢化等による事業者の収益の増加等」という文言です。高齢化の伸び以上のこと、例えば、物価高騰とか医療技術の進歩は考えず、あくまでも高齢化の伸びの中でしか処遇改善をしないという趣旨の文言を削除してもらいました。こういう形で、具体的に医政活動でマイナス要素をなくしていきました。その結果、診療所を狙い撃ちと言っていたところを、12月20日に決まった内閣の予算折衝の中ではマイナス１％を、なんとかプラスの0.88％まで押し戻すことができたということです。ただし、その内容が細かく記入されてしまいました。ここはどうやって決まったかというと、厚生労働大臣と財務大臣の予算大臣折衝です。この二大臣の間で、特に財務省の意向が強く反映されました。例えば、賃上げに0.61％使いましょうと決まりました。一番残念で困ったところが、生活習慣病を中心とした管理料、処方箋料を再編、要するに適正化して、マイナス0.25％。ここまで狙い撃ちしてきたわけです。生活習慣病の管理料と処方箋料などで0.25％下げろと財務省が言ってきた。その結果、右側でまとめました。プラス部分が合計で1.13％。マイナス部分が、先ほどの生活習慣病などでマイナス0.25％。これを合計したのが本体0.88％です。プラス部分は1.13％ありますが、マイナスは0.25％になったということです。

近年の診療報酬改定の中では、本体がプラス0.88％というのは、これまでプラス0.5％前後だったことに比べると、上げ幅としては結構大きいものにはなりましたが、残念ながら直近３回ぐらいの予算大臣折衝では、細かい部分まで指摘してきている。その内容がどんどん細かく、厳しくなっている。この改定率の部分について、中医協では一切関与できません。例えば、ここをマイナスにしようと言われた後に、これを中医協で変えることができません。それを前提とした議論しか、中医協では変えられない。つまり、中医協に来る前、それ以外のところでしっかりとここを守らなければいけない。それを守るためには、１つは、先ほど申しました「骨太の方針」、あるいはその後、財務省が打ち出していく「秋の建議」に対して、医政活動で打破していくしかございません。医政活動でしか変えられません。従いまして、大変重要であるということです。

また、今回非常にご苦労いただきましたが、都道府県医師会や郡市区医師会が、地元選出の国会議員、また、国会議員を支えている県議会議員・市区町村議員をしっかりと支えていただき、ご理解いただくということがまず重要です。２つ目は、政権与党が何を見ているかというと、各団体の組織率です。現在、日本医師会の会員は全医師数のギリギリ50％を超えている状況です。50％を下回ると、政権与党は、あまり組織力がないと言って積極的に取り合っていただけない状況が出てきます。何としても日本医師会は、加入率50％を下回るわけにはいきませんので、組織率強化が重要です。最も分かりやすいのは、参議院比例代表（全国区）選挙の組織内候補の得票数です。参議院比例代表というのは、著名人を除けば、各業界団体が組織内候補を出しているので、これを見れば、一目瞭然です。それぞれの組織の代表がどれくらい票を持っているか。それが当然、組織の票数が多ければ多いほど影響力が大きくなりますし、そこが下がると財務省などからの圧力も強まり、その圧力に抵抗していく力も弱くなってしまうということです。従いまして、各種選挙の結果も大いに影響するものと思われます。次回診療報酬改定に向けて、医師連盟として政治活動やかまやち先生の後援会活動をしっかり行っていかなければならないと思っています。

もう少し時間をいただいて、令和６年度診療報酬改定のポイントだけ説明させていただきます。ある程度カバーできた部分です。マイナス0.25％部分として、生活習慣病が指定されています。それから、処方箋料です。処方箋料関連がどれぐらい下がったかと申しますと、まず、処方箋料が28点からマイナス８点。院内処方の場合は、薬剤情報提供料がマイナス６点。それに関連する特定疾患処方管理加算は、月２回算定できていたものが１回になり、あるいは、マイナス10点になりました。少しだけカバーできた部分としては、一般名処方加算がプラス３点。外来後発医薬品使用体制加算がプラス３点。少しですけど、一応カバーできたということです。

もう一つ、明確にターゲットにされた生活習慣病を中心とした管理料です。中医協では以前から、支払側がターゲットにしていたところではありますが、予算折衝で明確に入ってしまいました。その結果、特定疾患療養管理料から糖尿病・脂質異常症・高血圧症が除外されたことだけがマスコミに報じられましたので、大変先生方にご不安を与えてしまったと思っております。しかしながら、これは一面しか表しておりません。なぜかと申しますと、除外はされましたが、その受け皿として、新しく生活習慣病管理料（Ⅱ）が設けられました。これが受け皿として設定されました。特定疾患療養管理料からこの３疾病が除外されたのは事実ですが、受け皿のところをマスコミは一切報道しなかったので、大変なご不安を与えてしまったと思っております。

では、新しい生活習慣病管理料（Ⅱ）とは何かというと、検査などを包括しない出来高算定可能な医学管理料です。この点数が333点となりました。なぜ333点になっているかというと、特定疾患療養管理料の225点、それから、外来管理加算が併算定できなくなり、内包されたので、52点、それから、特定疾患処方管理局加算も内包され、56点。残念ながら今回マイナス10点になりましたが、この３つを全部足すと、ぴったり333点です。つまり、新しいものの中には、従来算定できたものが入っている。ただし、マイナス10点のところが影響してしまっているということです。

ただし、課題もあります。生活習慣病管理料だけでなく、他にも色々な点数の下がっておりますが、少しでもカバーできたというところです。初診料・再診料は財務省、財政審、支払側で下げろと言ってきましたが、逆に３点もしくは２点上がりました。それ以外に賃上げについて、外来・在宅ベースアップ評価料が、６点もしくは３点。あとは医療ＤＸ推進体制整備加算、月１回ですが、初診料にプラス８点というものがつきましたので、これを全部考えると、これまでの特定疾患療養管理料を算定する患者に対して、例えば、再診料、外来管理加算、特定疾患療養管理料、処方箋料、特定疾患処方管理加算２、地域包括診療加算２を算定する場合、502点であったのが、新しい生活習慣病管理料（Ⅱ）を使う場合、再診料、生活習慣病管理料（Ⅱ）、処方箋料、地域包括診療加算２、外来・在宅ベースアップ評価料を算定すると、491点というところで、残念ながら下がってはいるけど、大幅に下がったわけではないということをご理解いただけるかと思います。もう一つ、これまでの生活習慣病管理料は、生活習慣病管理料（Ⅰ）となりましたので、これも今後は患者さんの状態に応じて是非算定していただければと思います。特に高血圧の場合、検査等は内包されますが、それほどたくさん検査をしないような患者さんに対しては、再診料、生活習慣病管理料（Ⅰ）、処方箋料、地域包括診療加算２、外来・在宅ベースアップ評価料を算定する場合、818点という、ある程度高い点数の算定も選択可能になりました。

さらに、多少カバーできるものとしては、静脈の血液採取がプラス３点。皮内、皮下及び筋肉内注射もプラス３点。点滴注射がプラス３点から４点。整形外科領域では、腱鞘内注射がプラス15点。眼科あるいは耳鼻科領域でも上がっている点数があります。少ない点数でも一応上がっているところもあるということで、ご理解いただければと思います。

さて、生活習慣管理料を算定する場合に大きな課題となっているものの一つは、療養計画書です。非常に手間がかかり、患者さんの署名がなければならないということで、これも少し改善させていただきました。内容がかなり簡素化され、特に食事・運動・たばこのところは、チェックを入れるだけで大丈夫です。実際に書かなければいけないところもかなり減っておりますし、検査結果に関しては、例えば実際の検査結果を印刷物として渡す場合は、ここに書かなくて良いということになっております。患者署名は、残念ながらなくすことができなかったのですが、初回は、患者署名をいただく必要がありますが、２回目以降は省略可能となりました。医師が患者の意思確認したうえでチェックを入れれば、患者署名を省略できるということになりますので、少しでも負担軽減できたのではないかと考えております。細かい内容については、今回は時間の制限もありますので省略させていただきます。

今回、診療報酬改定を担当しまして、実感したことは、正しいからといって全く通用しない。理屈が通っていても全く通用しない。診療報酬改定で何が通用するか。それは先ほども申し上げましたが、政治力です。残念ながら正しくても、理屈が通っていても、通らないのが診療報酬改定の世界でありました。当然、正しさと理屈、根拠は必要ですが、それだけでは通用しません。それらをもとに政治力を持ってしっかり当たらないと、特に最大の敵である財務省と戦うことはできないということをひしひしと実感したところです。そこで重要なことが、来年、夏の参議院選挙。組織内候補がどれだけ多くの票を獲得するか。ここを政権与党が見ています。その結果で診療報酬改定も大きく変わると思っております。そのためには、医政活動を強力的に展開する必要があると思います。私からは以上です。

＜かまやち さとし日本医師連盟組織内候補挨拶要旨＞

日本医師会常任理事の釜萢でございます。本日は貴重なお時間を頂戴いたしまして、本当にありがとうございます。稲野会長先生をはじめ、栃木県医師会の皆様には、いつも本当にお世話になりまして、ありがとうございます。また、本日はご推薦を賜りました。本当にありがとうございます。

１月30日の日本医師連盟執行委員会におきまして、羽生田俊先生の後任として、来年７月の参議院比例代表（全国区）選挙の組織内候補に推薦いただきました。組織内候補の果たす役割は非常に重く、また、重要であると思っており、全力でその役目に取り組んでまいりたいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。

本日、資料を拝見致しましたところ、「令和６年度診療報酬改定と医政活動」という資料がありましたけれども、今日ご出席の日本医師会常任理事　長島公之先生が、診療報酬改定には本当に全力で取り組んでくださって、今日に至っております。財務当局との交渉は、いつも困難を極めるのですが、特に今回は厳しい状況でありました。そのような中にあって、栃木県はもちろん、全国の多くの国会議員の先生方が医療や介護の窮状をご理解くださり、色々な場面で支援のご発言をいただきました。そのことによって、今回の改定率も政治決着を致しましたけれども、岸田総理のご決断にもかなり影響を与えたのではないかと考えます。

従いまして、医政活動というのは非常に重要であり、また、組織内候補である羽生田先生や自見先生が、表面にはあまり出ないことではありますけれども、水面下において、多くの国会議員の方々と良好な関係を構築されて、しっかり役割を担われるということであります。その役割は非常に大きいと思います。これをやはり今後もしっかり継続することが、極めて重要だと強く感じ、今回の私の決断に至りました。

我が国の医療や介護の体制というのは、諸外国に比べても非常に優れていると思います。しかし、人口が減少し、特に、若年人口が急激に減ってしまう中で、今の体制を維持・継続するのは、極めて困難な状況だと感じております。そのような中で、われわれ医療者が国民の皆様の健康と命を守るという大きな役割を担うためには、やはり医療や介護の体制がきちんと維持・継続されなければいけないと思います。それを可能にするために、全力を尽くしたいと存じております。引き続きご指導、ご支援を賜りますように、どうぞよろしくお願い申し上げます。本日は誠にありがとうございました。